Anmeldebogen für Patienten*innen der Smile-first Kieferorthopädie

Anmeldebogen

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Bitte füllen Sie dazu den folgenden Anmeldebogen aus.

Kontaktdaten:

Anrede

Frau Herr

Vorname Patient

Nachname Patient

E-Mail

Geburtsdatum*

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

PLZ

Wohnort

Telefonnummer

Telefonnummer privat

Telefonnummer geschäftlich

Versichertendaten

Vorname, Nachname Versicherter

Beruf

Geburtsdatum*

Geburtsdatum

Wie sind Sie versichert?

Fragebogen

Wer ist Ihr Zahnarzt?

Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?

Wurde der Patient schon einmal kieferorthopädisch behandelt?

Vorbehandelt

Ja Nein

Wenn ja, wo und wann?

Waren oder sind Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung?

Vorbehandelt

Ja Nein

Wenn ja, wo?

Bestehen irgendwelche schwerwiegenden Krankheiten?

Krankheiten

Ja Nein

Wenn ja, welche?

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Mit dem Absenden dieses Formulars erhalten Sie von uns speziell auf Sie abgestimmte Informationen rund um Ihre Behandlung. Wir möchten, dass Sie sich von uns bestens beraten fühlen und genau wissen was wann auf Sie zukommt. Deshalb führen wir Sie von Anfang bis Ende mit maßgeschneiderten Infos, Hinweisen, Anleitungen und Tipps durch den gesamten Behandlungsprozess. Mit dem Absenden des Formulars erklären Sie sich einverstanden, dass wir Ihre Daten speichern und Sie mit Infos rund um Ihre Behandlung sowie Neuigkeiten kontaktieren dürfen.

Kieferorthopädische Beratungen und Behandlungen im Erwachsenenalter (ab dem 18. Lebensjahr) sind meist keine kassenärztlichen Leistungen und werden nach der gesetzlichen Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (GOZ / GOÄ) abgerechnet. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.